呼医保字［2014］8号

关于城镇职工基本医疗保险门诊统筹和住

院医疗服务协议履行中有关问题的通知

　　各定点医疗机构：
　　为了促进定点医疗机构更好地履行门诊统筹和住院医疗服务协议，既要保障参保人员医疗待遇，方便快捷的为参保人员提供医疗服务和费用即时结算，又要杜绝医患串通不按病情合理检查、合理治疗和合理用药，小病大养、挂床住院、大处方和重复检查、过度治疗，造成医疗保险基金浪费和不合理使用，现就有关问题通知如下：
　　一、从2014年4月份起，市医保管理中心根据定点医疗机构前三年参保人员门诊和住院就医人次与费用支出情况，确定定点医疗机构该年度门诊统筹支付量和住院统筹支付量，将门诊统筹支付量与住院统筹支付量进行打包，实行定额预付结算。
　　二、定点医疗机构对参保人员就医应严格执行卫生行政部门的《诊疗规范》和《处方管理办法》，严格把握住院的入、出院指征，能在门诊治疗的就不应办住院手续，杜绝大处方、重复检查和过度治疗。72小时内连续门诊治疗后转为住院的参保人员，定点医疗机构在原住院报表的基础上，还要单独填报报表，市医保中心要对此类病例进行全面检查，违规病例按协议进行5倍的处罚。
　　三、定点医疗机构对参保人员就医应认真进行人、证、卡核对，杜绝冒名顶替就医，严格执行卫生部门规定的急性病3天、慢性病7天量的处方开药办法。对长期卧床或行动不便的慢性病人就医开药，最多不超过1月量，定点医疗机构要留有委托办理人的有效身份依据记录。
　　四、建立社会群众和参保人员的有奖举报机制，积极鼓励社会群众和参保人员对定点医疗机构门诊和住院违规举报，经查实的依法依规对定点医疗机构进行处理，并对举报人进行奖励，奖励资金由医院从违规处罚费用中支出。
　　五、定点医疗机构要按《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤生育保险药品目录》进行备药，三级医院综合备药率达80％，二级医院综合备药率达70％，一级医院和社区卫生服务中心综合备药率达65％。参保患者住院期间《药品目录》内药品使用率达85％，自费药品费占药品费的比例不超过10％。杜绝参保人员住院期间让其外购药品，凡定点医疗机构让参保人员住院期间外购药品的，当次住院统筹基金不予拔付，已拔付的予以追回，并按考核办法扣减相应的保证金。
　　六、建立检查治疗结果共享机制，对门诊检查的结果转住院患者不做重复检查，发生重复检查套取费用现象按违规处罚。
　　七、定点医疗机构对门诊统筹和住院统筹医疗费实行总额预付控制后，定点医疗机构应积极发挥付费机制改革的调节功能，有效控制医疗费用的不合理增长和不合理住院人次的发生，防止出现门诊住院人次两头翘的问题。一些常见病、慢性病等不该住院的应告知参保人员进行门诊治疗。以后预算住院人次不再增加，逐步形成门诊与住院合理就诊态势，切实解决医院挂床、摞床等一床难求的住院难问题。
八、市医疗保险管理中心按照医疗保险相关政策规定和协议，履行监督管理和服务职责，不定期深入定点医疗机构进行核查，受理群众和参保人员的举报和投诉，发现定点医疗机构违规的，将按规定进行处罚。