呼医保字[2011]20号

　　各旗、县医疗保险经办机构，各有关单位：

   　现将《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗实施细则》印发给你们，请贯彻执行。

                            二〇一一年八月二十六日

呼和浩特市城镇职工基本

医疗保险特殊慢性病门诊治疗实施细则

   　为了规范我市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗管理，减轻参保人员特殊慢性病门诊治疗费个人负担，根据《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（呼政令[2011]1号），制定本实施细则。

　　第一条 特殊慢性病门诊治疗病种实行准入制。病种分甲类病种和乙类病种。

　　甲类病种：1、恶性肿瘤（包括白血病）门诊化疗、放疗；2、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗；3、组织器官移植术后抗排异治疗；4、心脏手术后规范治疗；5、结核病规范治疗。

　　乙类病种：1、肾病综合症；2、精神分裂症；3、系统性红斑狼疮；4、脑血管意外所致的偏瘫恢复期；5、原发性高血压Ⅱ、Ⅲ期；6、帕金森病（帕金森综合症）；7、失代偿期肝硬化；8、慢性再生障碍性贫血；9、糖尿病及并发症；10、类风湿性关节炎；11、慢性肾功衰竭氮质血症期；12、骨髓增殖性疾病。

　　第二条  特殊慢性病门诊治疗根据甲、乙类病种采取不同的申报办法，符合本细则规定病种的参保人员申报特殊慢性病门诊治疗按照以下程序申报：

（一）甲类特殊慢性病门诊治疗采取随时申报、随时审核的办法。

　　1、恶性肿瘤（包括白血病）门诊放疗和化疗：持三级综合性医院或肿瘤专科医院的病历复印件、副主任以上医师（含副主任医师）出具的疾病诊断证明和相关检查结果，到恶性肿瘤（包括白血病）门诊放疗和化疗的定点医疗机构医保科领取《恶性肿瘤（包括白血病）门诊放疗和化疗申请表》，由副主任以上医师（含副主任医师）填写放化疗方案，经定点医疗机构医保科初审后，报市医疗保险管理中心医疗管理科审核备案。

　　2、组织器官移植手术后抗排异治疗：移植手术出院后一个月内，持三级综合性医院移植手术的病历复印件、费用明细清单、血药浓度化验单、副主任以上医师（含副主任医师）出具的疾病诊断证明和用药处方，到市医疗保险管理中心医疗管理科领取《组织器官移植手术后抗排异治疗申请表》，并审核备案。

　　3、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗：持三级综合性医院或肾病专科医院的病历复印件、副主任以上医师（含副主任医师）出具的疾病诊断证明和相关检查结果，到门诊透析治疗的定点医疗机构医保科领取《慢性肾功能不全患者透析治疗申请表》，由副主任以上医师（含副主任医师）填写透析治疗方案，经定点医疗机构医保科初审后，报市医疗保险管理中心医疗管理科审核备案。

　　4、心脏手术后规范治疗：持三级综合性医院手术的病历复印件、副主任以上医师（含副主任医师）出具的疾病诊断证明和用药处方，到市医疗保险管理中心医疗管理科领取《心脏手术后规范治疗申请表》，并审核备案。

　　5、结核病规范治疗：持三级综合性医院或结核病专科医院病历复印件、副主任以上医师（含副主任医师）出具的疾病诊断证明和用药处方，到市医疗保险管理中心医疗管理科领取《结核病规范治疗申请表》，并审核备案。

　　旗县参保人员患甲类特殊慢性病，按以上病种所需资料在当地医保经办机构领取《特殊慢性病门诊治疗申请表》，按要求填写完整后由当地医保经办机构审核备案。

（二）乙类特殊慢性病门诊治疗采取定期申请、统一鉴定的办法。

　　1、10月中旬持患者本人的《医疗保险证历》和完整住院病历复印件在市医疗保险管理中心医疗管理科领取《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》（以下简称《申请表（乙类）》；

　　2、参保患者或家属持患者本人的《医疗保险证历》和《申请表（乙类）》由定点医疗机构主治医师以上职称的医务人员按表内要求和须知认真填写病情诊断、平时治疗情况等；

　　3、参保患者或家属于11月上旬将填写完整的《申请表（乙类）》和各项材料交市医疗保险管理中心医疗管理科备审；

　　4、市医疗保险管理中心医疗管理科于12月上旬将以上材料递交专家组进行鉴定。

　　5、市医疗保险管理中心医疗管理科于12月中旬将鉴定结果向社会公布。

　　6、鉴定通过的特殊慢性病患者于12月下旬持患者《医疗保险证历》及相关身份证明由市医疗保险管理中心医疗管理科办理《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗手册》。

　　7、参保患者患有两种或两种以上乙类特殊慢性疾病的，可以同时提出申报，鉴定时以鉴定支付标准高的特殊慢性病病种予以确认。

　　8、已经鉴定通过的乙类特殊慢性病患者，可按规定享受两年的特殊慢性病门诊治疗待遇，两年后重新按规定复审。

　　旗县参保人员患乙类特殊慢性病，按以上要求在当地医保经办机构办理《申请表（乙类）》领取、填写、返表手续，11月下旬由市医疗保险管理中心统一组织专家鉴定，对鉴定通过的由当地医保经办机构于12月中旬进行公示，对无疑义的由当地医保经办机构于12月下旬为特殊慢性病患者办理《特殊慢性病门诊治疗手册》。

　　第三条 特殊慢性病门诊治疗待遇按照不同病种采取不同的报销方式、报销比例和报销限额。按照《药品目录》和《诊疗目录》的分类，具体待遇如下：

　（一）甲类特殊慢性病门诊治疗待遇，从医保经办机构审核备案之日起享受。一个自然年度慢性病费用超过400元以上的部分，根据病种按以下比例报销。年度报销总额不超过当年基本医疗保险统筹基金和大额补充医疗保险基金最高支付限额。

　　1、恶性肿瘤（包括白血病）门诊放疗和化疗：

　（1）放疗费用、放射性同位素药费、西药抗肿瘤药费、中成药肿瘤用药、升白细胞药、西药限肿瘤病情适应症患者使用的药费和中成药限重症患者使用的药费按照80%报销。

　（2）当年未住院的，按70%一次性报销门诊检查费、化验费、治疗费，一个年度内最高报销限额为1600元；当年住院的，门诊检查费、化验费不予报销。

　（3）住院期间不享受特殊慢性病门诊治疗待遇，如住院前已经重复报销住院期间发生的特殊慢性病门诊费用的，下次报销时予以扣除。

　　2、组织器官移植术后抗排异治疗：手术后当年抗排异药费不超过本年度抗排异药支付限额。待遇享受起始时间为患者手术出院后在医保经办机构的审核备案时间，审核备案之前发生的费用不予报销。

　（1）西药免疫抑制药按照75%报销；

　（2）西药和中成药中治疗本病种的辅助用药按照75%报销，一个年度报销限额为2000元；

　（3）每季度按照70%报销门诊化验费，一个季度最高报销限额为400元。年度未住院的，再按70%报销门诊检查费，一个年度最高报销限额为800元。年度内住院的，门诊检查费不予报销；

　（4）因服用免疫抑制药导致患者同时患有恶性肿瘤的，年终参照恶性肿瘤（包括白血病）门诊放疗和化疗的（1）条，报销其门诊放疗和化疗费用。在进行放化疗之前需履行审核备案程序，具体程序同恶性肿瘤（包括白血病）门诊放疗和化疗；

　（5）组织器官移植术后抗排异治疗限额：

　　a、手术后第1天至第360天为第一年度，限额71800元；

　　b、手术后第361天至第720天为第二年度，限额51800元；

　　c、手术后第721天至第1080天为第三年度，限额42200元；

　　d、手术后第1081天至第1440天为第四年度，限额39200元；

　　e、手术后第1441天以后，每年年度限额为33500元；

　（6）再次移植手术后，年度和限额重新计算；

　（7）每月购药量统筹基金支付应为全年限额标准的十二分之一。

　　3、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗：

　　慢性肾功能衰竭的参保患者，需进行门诊透析治疗时，优先进行腹膜透析，因病情和身体等原因不能进行腹膜透析的可进行血液透析。

　（1）腹膜透析：腹膜透析液和碘伏帽按照85%报销，碘伏帽一个年度最高报销限额为1000元。

　（2）血液透析：使用一次性透析器480元/每次，因经济困难可使用复用透析器380元/每次，每次按照85%报销。

　（3）门诊透析患者门诊辅助药费按照85%报销，一个年度最高报销限额为3000元。

　（4）门诊血液透析患者需做动静脉吻合术及静脉插管的，原则在门诊进行，发生的费用每年由统筹基金限额支付1000元。

　（5）当季度未住院的门诊透析患者，每季度按照70%报销门诊检查费和门诊化验费及输血费，一个季度最高报销限额为200元。当季度住院的患者，门诊检查费和化验费不予报销。

　（6）住院期间不享受门诊慢性病待遇，如住院前已经重复报销住院期间发生的特殊慢性病门诊费用的，下次报销时予以扣除。

　　4、心脏手术后规范治疗：

　　按照手术月份和年度结合的办法确定报销标准。参保患者以手术后出院日期的下一月为第一月，以此类推。待遇享受时间以患者手术出院后在医保经办机构审核备案时间为起始时间，审核备案时间之前发生的费用不予报销。

　（1）心脏术后第一至第二十四个月药费按照82%报销，年度报销限额为3600元；第二十五个月至六十个月的年度报销限额为1800元；六十个月以后的不再享受慢性病门诊待遇。

　（2）符合上款参保患者，在审核备案年度内，当季度未住院的患者，每季度按照70%报销门诊化验费，一个季度报销限额为150元；当季度住院的患者，门诊化验费不予报销。

　（3） 住院期间不享受门诊慢性病待遇，如住院前已经重复报销住院期间发生的特殊慢性病门诊费用的，下次报销时予以扣除。

　　5、结核病规范治疗：

　　按照出院月份和年度结合的办法确定报销标准。参保患者以出院日期的下一月为第一月，以此类推。待遇享受时间以患者出院后在医保经办机构审核备案时间为起始时间，审核备案时间之前发生的费用不予报销。

　　出院后第一至第二十四个月的结核病规范治疗药费按照82%报销，年度报销限额为2500元；第二十五个月以后的不再享受慢性病门诊待遇。

　（二）乙类特殊慢性病门诊治疗待遇

　　1、乙类特殊慢性病门诊治疗按病种实行限额支付的办法。一个自然年度特殊慢性病门诊费用超过400元以上的部分，按82%报销。

　　2、乙类特殊慢性病门诊药费，统筹基金按病种报销限额为：慢性再生障碍性贫血5000元、系统性红斑狼疮6000元、精神分裂症3000元、肾病综合症3500元、类风湿关节炎3000元、肝硬化失代偿期8000元、脑梗塞恢复期4000元、脑出血恢复期5000元、蛛网膜下腔出血恢复期5000元、帕金森病（帕金森综合症）8000元、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期2500元、糖尿病2000元、糖尿病并发症3500元、慢性肾功衰竭氮质血症期3500元、骨髓增殖性疾病4000元。

　　3、住院期间不享受特殊慢性病门诊待遇，住院前已经重复报销住院期间发生的特殊慢性病门诊药费的，下次报销时予以扣除。

　　4、乙类特殊慢性病种鉴定标准另行规定。

　　第四条 特殊慢性病门诊治疗待遇，实行定点机构服务和费用结算管理。市医疗保险管理中心与特殊慢性病门诊治疗定点机构签订服务协议。定点机构要设专人负责，制定相应工作制度和工作职责，建立台账和报表制度及审核制度。市医疗保险管理中心对定点机构的服务进行监督和考核。

　　参保患者持本人IC卡、医疗保险证历、特殊慢性病门诊治疗申请表及《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗手册》，在定点医疗机构由执业医师开具处方，由定点机构药师审核后，在定点机构划卡购药，药费实行医疗保险信息系统结算。由参保患者本人自付部分优先使用个人帐户资金，个人帐户资金不足由参保人员用现金支付；统筹基金支付部分由定点机构记账。

　　第五条  已办理特殊慢性病门诊治疗的参保人员，实行年审制。慢性病定点机构负责收集参保患者相关年审资料，资料收集时间为12月1日至12月15日。年审时间为当年的12月1日至12月31日。逾期未办理年审的，停止享受下一年特殊慢性病门诊治疗待遇。当年累计取药未达到1000元或当年取药月份不足8个月的患者，停止享受下一年度特殊慢性病门诊治疗待遇。慢性病定点机构也不得为上述停止享受待遇的患者办理年审，否则扣除定点机构年审患者年度最高报销限额5倍的违约金。

　　第六条 特殊慢性病门诊治疗患者因病情变化或发生其他疾病需住院治疗的医疗费用，按基本医疗保险住院有关规定处理。

　　第七条 定点机构对就诊和购药的特殊慢性病门诊治疗患者，要严格查验其《医疗保险证历》、《手册》和IC卡信息，如证、卡信息和本人信息不符，定点机构不得记账支付特殊慢性病门诊治疗统筹基金支出的部分费用。

　　第八条 定点医疗机构医师要根据《手册》认定的病种，合理检查、合理用药、合理治疗。所用药品必须符合《基本医疗保险药品目录》，并在特殊慢性病门诊手册开专用复式处方。

　　第九条  定点医疗机构医师应在《手册》上详细记载用药的品名、数量和用法。处方必须书写规范，符合卫生部门的处方书写要求。

　　第十条 定点机构在治疗过程中发现不符合本细则认定病种的特殊慢性病门诊治疗患者，应及时将情况报市医疗保险管理中心，由市医疗保险管理中心核实后，取消特殊慢性病门诊治疗待遇。

　　第十一条 定点机构必须严格执行处方审核制度，按处方据实配售，不得以药易药或以药易物，并保管好参保人员《医疗保险证历》和《特殊慢性病门诊治疗处方》及《特殊慢性病门诊治疗申请表》，供市医疗保险管理中心查验。

　　第十二条 定点机构要为患者建立特殊慢性病门诊治疗档案。市医疗保险管理中心将通过网上实时监控、实地调查档案等方式，对特殊慢性病门诊医疗费用及用药、检查、治疗项目进行审核。

　　第十三条 对属于鉴定特殊慢性病门诊治疗病种所发生的医疗费用，定点机构收费人员应在“门诊慢性病”界面上进行核算，不得将非鉴定慢性病病种的医药费用录入其中。对纳入其中的非认定慢性病病种医药费用，统筹基金不予支付。

　　第十四条 定点机构按照签订的特殊慢性病门诊治疗服务协议，按月或按季将发生的特殊慢性病门诊治疗费用报市医疗保险管理中心审核，合格的拨付记账结算的统筹基金部分的90%，其余10%留作保证金年度考核后支付。

　　第十五条 年度内，特殊慢性病门诊患者如欠缴当期医疗保险费时，统筹基金不予支付。

　　第十六条 对弄虚作假，出具虚假诊断、假检查化验报告单的定点医疗机构医师，市医疗保险管理中心将责令定点医疗机构整改并予以通报。

　　第十七条 特殊慢性病门诊治疗医疗费用的管理将作为定点机构年终考核和诚信定点机构评定的一项重要内容。对违规的医疗费用，市医疗保险管理中心不予结付；已结付的，予以追回，并视违规情节情况，暂停或终止定点机构服务协议。

　　第十八条 各旗县医疗保险经办机构按照统一认定标准，统一经办程序，统一待遇水平的原则负责本旗县特殊慢性病门诊治疗的医疗服务管理和费用结算工作。

　　第十九条 本实施细则的特殊慢性病门诊治疗待遇自2012年1月1日起执行。